Kiitos julkaisuluvasta Suomen Migreeniyhdistys sekä Leena Kivipelto
Artikkeli julkaistu Päänsärky-lehdessä 1/2014.

KOLMOISHERMOKIVUN NEUROKIRURGINEN HOITO

Leena Kivipelto
Dosentti, neurokirurgian erikoislääkäri
HYKS Neurokirurgian klinikka, Töölön sairaala

Kolmoishermokipu eli trigeminusneuralgia on pään alueen tavallisimpia kiputiloja. Diagnoosi perustuu oirekuvaukseen ja kliiniseen tutkimukseen. Jos poikkeavia löydöksiä todetaan neurologisessa tutkimuksessa, aivojen magneettitutkimus on aiheellinen. Klassisen trigeminusneuralgian ensisijainen hoito on lääkehoito. Ellei lääkehoidosta saada riittävää vastetta, neurokirurginen hoito on aiheellinen. Käytetyimpiä menetelmiä ovat mikrovaskulaarinen dekompressio -leikkaus ja termokoagulaatio.

Kuva 1. Kasvojen alueen tuntohermotus.
I, II ja III = Kolmoishermon haarat.

Kuva 1. Kasvojen alueen tuntohermotus.

Kasvojen alueen tuntohermotus tulee kolmoishermon eli nervus trigeminuksen haaroista (kuva 1), joka saa alkunsa aivorungosta.

Trigeminusneuralgialla (kolmoishermokivulla) tarkoitetaan kolmoishermon (yleensä) yhden haaran alueelle paikantuvaa kiputilaa. Neuralgiakipu on tyypillisesti kohtauksittainen, lyhytkestoinen ja sähköiskumainen luonteeltaan. Trigeminusneuralgian diagnoosi perustuu huolelliseen esitietojen kartoitukseen ja kliiniseen tutkimukseen.

Silmän, nenän, nenän sivuonteloiden, suun, nielun, hampaiden, leukanivelten sairauksien tai kallonsisäisen kasvaimen aiheuttamat kiputilat on poissuljettava, ennen kuin ns. klassisen trigeminusneuralgian diagnoosi asetetaan. Neurologian tai neurokirurgian erikoislääkäri arvioi neuroradiologisten (tietokonekerroskuvaus, magneettikuvaus) ja neurofysiologisten lisätutkimusten tarpeen.

Trigeminusneuralgian ilmaantuvuudeksi on raportoitu Yhdysvalloissa noin 47 uutta tapausta vuodessa miljoonaa asukasta kohti. Naisilla sitä esiintyy selvästi enemmän kuin miehillä. Oireet ilmaantuvat useimmin 50–60 vuoden iässä. MS-tautia sairastavien riski saada trigeminusneuralgia on jopa 20-kertainen muuhun väestöön verrattuna.

TRIGEMINUSNEURALGIAN TAUSTAA

Trigeminusneuralgian syntymekanismia ei vieläkään tarkasti tunneta. Tutkimukset viittaavat siihen, että neuralgiakivun syntypaikka on trigeminushermon tyvi aivorungon vieressä, eikä itse aivorunko, kuten aikaisemmin ajateltiin. Useimmissa tapauksissa (arviolta 80–90 %:ssa) kolmoishermokivun taustalla on aivovaltimon aiheuttama trigeminushermojuuren kompressio (puristustila), joka saa aikaan hermon myeliinin (hermosäikeiden ”eristeaine”) vauriota ja johtaa vähitellen hermon häiriötoimintaan, jonkinlaisiin ”oikosulkuihin”. Tarkoissa neurofysiologisissa tuntokynnysmittauksissa on todettu lieviä poikkeavuuksia, jotka ovat normalisoituneet leikkaushoidon, ns. mikrovaskulaarisen dekompressioleikkauksen (MVD) myötä; tästä tarkemmin jäljempänä.

On esitetty, että verisuonen aiheuttamasta hermojuurikompressiosta aiheutuva trigeminusneuralgia voi ajan myötä muuntua krooniseksi (pitkäaikaiseksi, pysyväksi) jatkuvaksi kiputilaksi, jos kompressio jää kirurgisesti hoitamatta. Tämä hypoteesi selittää sen, että MVD-leikkauksen tulokset ovat huonot, jos neuralgia-oireisto on jatkunut pitkään (5).

TRIGEMINUSNEURALGIAN LÄÄKEHOITO

Ensisijainen lääke on karbamatsepiini, jonka teho on osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksissa. Karbamatsepiini vähentää kivun voimakkuutta, kohtausten esiintymistiheyttä ja laukaisevia tekijöitä. Noin 75 % potilaista hyötyy tästä lääkehoidosta. Paremmin siedetty karbamatsepiinin johdos, okskarbatsepiini, vaikuttaa samalla mekanismilla ja on yhtä tehokas.

Muita lääkkeitä trigeminusneuralgian hoidossa ovat lamotrigiini ja baklofeeni. Toissijaisina vaihtoehtoina voidaan kokeilla fenytoiinia, klonatsepaamia, valproaattia ja gabapentiinia.

Trigeminusneuralgialla on luonnollinen taipumus väliaikaiseen lievittymiseen, ja oireiden helpottaessa lääkitystä voidaan keventää ja välillä jopa lopettaa.

TRIGEMINUSNEURALGIAN NEUROKIRURGINEN HOITO

Ellei lääkehoidosta saada riittävää apua, tai jos lääkitys aiheuttaa hankalia sivuvaikutuksia, neurokirurginen hoito on aiheellinen. Neurokirurgisia hoitomenetelmiä ovat mikrovaskulaarinen dekompressio (MVD), termokoagulaatio (TKG) eli ”lämpöpuudutus” eli elektrokoagulaatio, trigeminusganglion (hermosolmun) glyserolipuudutus, ja kohdennettu sädehoito. Myös kolmoishermon ääreishaaran kylmäpuudutusta tai alkoholipuudutusta käytetään joissakin tilanteissa. Kahta ensin mainittua metodia käytetään nykyään eniten, ja ne kuvataan seuraavissa kappaleissa tarkemmin. Jos hermokompressiota aiheuttaa jokin muu kuin verisuoni, esimerkiksi hyvälaatuinen kasvain, syynmukainen neurokirurginen hoito eli kasvaimen poisto on tietysti ensisijainen vaihtoehto.

Vaikka trigeminusneuralgian kirurgisesta hoidosta on julkaistu runsaasti tutkimuksia, eri menetelmien keskinäistä vertailua ei ole tehty ns. prospektiivisissä tutkimuksissa.

MIKROVASKULAARINEN DEKOMPRESSIO (MVD)

MVD on suosituin neurokirurginen hoito, koska se on menetelmistä ainoa jolla puututaan taudin syntymekanismiin (kts. edellä Trigeminusneuralgian taustaa). Leikkaus tehdään nukutuksessa. Oireisen puolen korvan taakse tehdään haava ja pieni kallonavaus (noin 2-euron kolikon kokoinen avaus), jonka kautta päästään leikkausmikroskoopin avulla tarkastelemaan kolmoishermon tyvialuetta aivorungon vieressä. Hermojuurta komprimoiva valtimo irrotellaan hermosta, ja sitten suonta siirretään hiukan etäämmälle. Suonen ja hermon väliin laitetaan sulamatonta eristysmateraalia (yleensä teflon-vanua) pitämään rakenteet erillään toisistaan (kuva 2). Noin 80 %:lla potilaista, joilla on klassinen trigeminusneuralgia, voidaan leikkauksessa todeta valtimosuonen aiheuttama hermojuuren puristustila. Ellei verisuoni-hermo-kompressiotilannetta voida todeta, kirurgi tarkoituksellisesti vaurioittaa hermojuurta mekaanisesti leikkauksessa, jotta kivuttomuus saadaan aikaan.

Kuva 2. Mikrovaskulaarisen dekompressioleikkauksen periaate. Trigeminushermon tyveä painava valtimon lenkki irrotellaan hermon kyljestä ja siirretään etäämmälle hermojuuresta. Rakenteiden väliin asetetaan eristemateriaalia, kuten teflon-vanua.

Seurantatutkimuksissa jopa 80 % potilaista on kivuttomia 1–2 vuotta MVD:n jälkeen, ja 58–64 % 8–10 vuoden kuluttua (1).

MVD on varsin turvallinen leikkaus: kahdessa laajassa tutkimuksessa leikkauskuolleisuutta ei ollut lainkaan; kasvohermohalvaus ilmaantui alle 1 %:lle, kuulonmenetys leikkauksenpuoleisesta korvasta 0,8–4,5 %:lle ja kasvojen epämiellyttävä tuntohäiriö 5 %:le (6). Tulokset ovat paremmat, jos leikkaukset keskitetään isompiin keskuksiin ja vain tietyille neurokirurgeille (3).

MVD on länsimaissa nykyään ensisijainen neurokirurginen hoitomenetelmä aina, jos vasta-aiheita nukutukselle ja kallonavausleikkaukselle ei ole. Leikkauksen jälkeen potilas pääsee jalkautumaan heti leikkauksen jälkeisenä päivänä, ja kotiutuu yleensä 3.–5. päivänä.

TERMOKOAGULAATIO (TKG)

Toissijainen hoitovaihtoehto on termokoagulaatio, joka on pienempi toimenpide ja josta toipuminen on nopeampaa kuin MVD:n jälkeen. TKG-toimenpide kuvattiin 1970-luvulla (8) ja maailmanlaajuisesti se on edelleenkin käytetyin trigeminusneuralgian neurokirurginen hoito. TKG:ssa vaurioitetaan trigeminushermon kipusäikeitä koaguloimalla (hyydyttämällä) niitä. Neulaelektrodi pistetään posken ihon läpi kallonpohjan soikean luuaukon (foramen ovale) kautta kallon sisäpuolelle. Elektrodin kärki ohjataan trigeminus-hermosolmukkeen seutuun röntgen-läpivalaisukontrollissa. Hennolla sähkövirralla hermoa ärsyttämällä paikannetaan tavoiteltu kolmoishermon haara, jonka hermosäikeitä sitten koaguloidaan (hyydytetään) elektrodia kontrolloidusti, asteittain lämmittämällä. Tavoitteena on aikaansaada keskivahva kiputunnon alenema neuralgiakivun esiintymisalueelle. Kivuliaiden vaiheiden ajaksi potilas nukutetaan lyhytaikaisesti laskimonsisäisellä propofolilla.

Noin 90 % TKG:lla hoidetuista potilaista saa välittömän kivunlievityksen. Hoitovaste korreloi aikaansaadun puutuneisuuden asteeseen. Kivuton tila säilyy useimmiten vuosia, mutta uusiutumistaipumus on melko suuri. Toimenpide voidaan kuitenkin tarvittaessa toistaa useitakin kertoja. TKG:n jälkeen jopa 25 %:lle ilmaantuu häiritsevä dysestesia (tuntohäiriö), ja 8 %:lle lääkehoitoa vaativa epämiellyttävä hermovaurio-oire. Vaikean hermovauriokivun riski on noin 1 % ja sarveiskalvon tunnottomuuden riski 1–2 % (4).

HYKS:N NEUROKIRURGIAN KLINIKAN HOITOTULOKSET

HYKS:n neurokirurgian klinikassa selvitettiin trigeminusneuralgian neurokirurgisen hoidon tuloksia 1999–2003 aikana (2). Yhdeksästäkymmenestä kyselytutkimukseen osallistuneesta potilaasta 49:lle oli tehty TKG ja 41:lle MVD. MVD-potilaat olivat huomattavasti nuorempia kuin TKG-potilaat (iän keskiarvo 55 v. vs. 72 v.). Neuralgiakipujen kesto ennen toimenpidettä oli ollut 2–25 vuotta (keskiarvo 14 v.). Kyselyssä 61 (68 %) potilasta oli täysin kivuttomia toimenpiteen jälkeen. Suurin osa oli päässyt kokonaan eroon lääkehoidosta. Neuralgiakipujen vuoksi lääkkeitä käytti 35 potilasta, joista 25:llä oli käytössä yksi lääkevalmiste, kymmenellä 2–3 eri lääkettä.

Sairaalajaksolla havaittuja haittavaikutuksia oli neljällä TKG- ja kuudella MVD-potilaalla. Näihin komplikaatioihin lukeutuivat mm. sydämen eteisvärinä, posken mustelma, päänsärky lannepiston jälkeen, aivonestevuoto leikkausreitin kautta, kuulonalenema leikatulle puolelle.

Toimenpiteen jälkeisen kasvojen tunnonaleneman ilmoitti 53 potilasta. Heistä 14 potilasta piti tuntopuutosta häiritsevänä. Ei-toivottu seuraamus, ns. neuropaattinen kipu (hermovauriokipu) ilmaantui 9 potilaalle.

Tutkimuksessa tiedusteltiin myös potilaiden tyytyväisyyttä neurokirurgiseen hoitoon: 47 (54 %) oli erittäin tyytyväisiä, 22 (25 %) kohtalaisen tyytyväisiä. Yhteensä 13 vastaajaa (15 %) valitsi vaihtoehdon ”en ole tyytyväinen, mutta jos olisin samassa tilanteessa kuin viimeistä neurokirurgista hoitoa harkitessani, päätyisin samaan ratkaisuun”. Viisi potilasta (6 %) ilmoitti, että olisi valinnut toisin eli kieltäytynyt toimenpiteestä, jos olisi ollut uudelleen samassa valintatilanteessa. Tyytymättömien määrässä ei ollut merkitsevää eroa TKG- ja MVD-potilaiden välillä. Elämänlaatua mitattiin ns. 15D-profiililla (7): tyytyväisten potilaiden 15D-arvo vastasi verrokkiväestöä, kun taas tyytymättömien elämänlaatu oli merkitsevästi heikompi.

LOPUKSI

Vaikea kiputila huonontaa elämänlaatua huomattavasti, ja tehokas kivun hoito parantaa sitä. Trigeminusneuralgian hoito kohentaa elämänlaatua. Sekä MVD että TKG ovat vaikuttavia ja sangen turvallisia trigeminusneuralgian hoitomenetelmiä silloin, kun lääkehoidosta ei saada riittävää vastetta.

Trigeminusneuralgian neurokirurginen hoito on keskitetty yliopistoklinikoihin. Kolmoishermokivun hyvä hoito edellyttää sujuvaa yhteistyötä lääkehoidosta vastaavien lääkäreiden ja neurokirurgien välillä.

Kirjallisuutta

1. Barker F 2nd, Jannetta P, Bissonnette D, Larkins M, Jho H: The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996;334:1077-83.
2. Haanpää M, Kivipelto L, Pohjola J, Sintonen H, Hernesniemi J: Pään alueen neuralgisten kipujen hoito. Duodecim 2005;121:687-95.
3. Kalkanis S, Eskandar E, Carter B, Barker F 2nd: Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery 2001;52:1251-61.
4. Kanpolat Y, Savas A, Bekar A, Berk C: Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25-year experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001;48:524-32.
5. Love S, Coakham H: Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis. Brain 2001;124:2347-60.
6. McLaughlin M, Jannetta P, Clyde B, Subach B, Comey C, Resnick D: Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. J Neurosurg 1999;90:1-8.
7. Sintonen H: The 15D instrument of health-related quality of life: properties and applications. Ann Med 2001;33:328-36.
8. Sweet W, Wepsic G: Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and rootlets for differential destruction of pain fibers. 1. Trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1979;40:143-56.