Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet 2010

Kolmoishermosäryn (trigeminusneuralgian) kiireetön leikkaushoito
ICD-tautiluokitus G50.0 neuralgia trigeminalis

Kiireettömän leikkaushoidon perusteet erikoissairaanhoidossa

–  Leikkaushoidon aiheellisuus perustuu aina yksilölliseen arvioon. Leikkausta ei tehdä, jos siitä ei ole odotettavissa hyötyä potilaan liitännäissairaudet ja muut tekijät huomioiden.
– Kipu, joka häiritsee puhumista ja syömistä, vaatii kiireellisen hoidon.
– Kiireettömän hoidon piiriin kuuluu häiritsevä kipu lääkityksestä huolimatta.

Pitkäkestoisen kivun kiireetön tutkimus ja hoito

Raja kiireettömään hoitoon on usein liukuva ja voidaan määrittää vasta sitten, kun ensimmäinen lääkärin arvio lisätutkimuksineen on tehty.
ICD-tautiluokitus (Oire/ongelma/sairaus)

Pitkittynyt, perusterveydenhuollossa tai muilla erikoisaloilla annetusta hoidosta huolimatta kohtalaisena tai vaikeana jatkuva kipu, jonka syy tiedetään ja joka täyttää jäljempänä mainitut kriteerit tai pitkittynyt kohtalainen tai vaikea kipu, joka on jäänyt perusterveydenhuollon tutkimuksissa vaille diagnoosia, eikä kuulu muiden erikoisalojen määrittämän ohjeistuksen piiriin ja joka täyttää jäljempänä mainitut kriteerit:

•R52 muualla luokittamaton kipu
•R52.1 pitkäaikainen sietämätön kipu
•R52.2 muu pitkäaikainen kipu
•R52.8 määrittämätön kipu

Vaikealla kivulla tarkoitetaan kovaa, työkyvyttömyyttä aiheuttavaa tai normaaleja päivittäisiä toimia estävää tai yöunta rikkovaa kipua. Potilas saattaa hakea toistuvasti apua kipuunsa terveydenhuollosta.

Kohtalaisella kivulla tarkoitetaan työntekoa vaikeuttavaa, mutta ei sitä estävää kipua (esim. korvaava työ onnistuu), joka häiritsee osaa normaaleista päivittäisistä toimista, vaikeuttaa liikkumista, muuntaa liikemalleja tai estää tavanomaisen kuntoliikunnan

Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon tehtävät kipupotilaiden hoidossa

Primaari hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Kroonisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin.

Perusterveydenhuollon tehtävinä ovat kipupotilaiden kliininen tutkiminen (esitiedot ja kliininen status) ja tarvittaessa perusterveydenhuollossa saatavien lisätutkimusten käyttö.
Tavoitteena
– kiputyypin (nosiseptiivinen, neuropaattinen, muu kipu) tunnistus;
– kiputilan aiheuttaneen sairauden diagnosointi
– kivun kroonistumisen riskiin vaikuttavien psykososiaalisten taustatekijöiden kartoitus: potilaan oma näkemys kivusta ja sen merkityksestä, mieliala käyttäen tarvittaessa deps-seulaa, työ- ja perhetilanne, päihteiden käyttö
– Kivun syyn ja oireenmukainen hoito siinä laajuudessa kuin Käypä hoito-ja muut alueelliset ja kansalliset hoito-ohjeet perusterveydenhuollolta edellyttävät
– käytetään ensisijassa näyttöön perustuvia hoitoja
-hoitovaste kirjataan kuvaten kivun voimakkuus ja kivun vaikutus toimintakyyn
-kivun kroonistumisen riskitekijöihin pyritään vaikuttamaan (mm. depression hoito )
– jos kivun syy on selvillä, perusterveydenhuollosta voidaan pyytää hoito-ohjeita kipupoliklinikalta puhelimitse tai sähköisenä tai paperikonsultaationa. Potilas lähetetään kiireettömään jatkohoitoon vain jos kipu jatkuu kohtalaisena tai vaikeana konsultaatiossa annettujen ohjeiden mukaisesta hoidosta huolimatta

Työkykykannanotot oireisiin ja kliinisiin löydöksiin perustuen.Pitkiä sairauslomia vältetään muissa kuin selvissä erityistapauksissa.
– Kivunhallintakeinojen tukeminen eli motivointi kivun hallinnassa auttaviin elämäntapoihin ja asenteisiin.
– Kipupotilaille voidaan järjestää ryhmämuotoista avokuntoutusta ja vertaistukea myös perusterveydenhuollossa.
– Sairauden tai vamman edellyttämän lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen
– Työterveyshuollon asiantuntemuksen hyödyntäminen työkyvyn, työolosuhteiden ja ergonomian arvioinnissa. Etenkin moniongelmaiset, syrjäytymisvaarassa olevat potilaat ohjataan tarvittaessa kuntoutustutkimukseen.
– Lähettäminen tarvittaessa monialaiseen laitoskuntoutukseen. Kuntoutuksen edellytyksenä on asianmukaisesti toteutunut kivun diagnostiikka

Kiireettömässä lähetteessä edellytettävät tiedot

Ongelmanmäärittely, lähettämisen syy
– Esitiedot: perussairaudet ja niiden lääkitys,nykysairaus ja sen kehitys, tehdyt lisätutkimukset tuloksineen, aiemmat hoitokokeilut tuloksineen, kivun voimakkuus, tämänhetkiset kivun hoidot, oleelliset psykososiaaliset asiat (mm. ammatti, työ, sairausloma, mieliala, päihteiden käyttö).
– Kliiniset statuslöydökset ja toimintakyvyn kuvaus

Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon

I Kiputila, jonka syy on diagnosoitu

Kun kiputilan syy on selvillä ja kipu on kohtalainen tai vaikea ja siihen liittyy toimintakyvyn alenema perusterveydenhuollon asianmukaisista hoitoyrityksistä huolimatta tai kun kipu jatkuu tavanomaista kauemmin ja kovempana sairauden tai vamman normaaliin toipumiseen verrattuna, potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon seuraavasti:

– neuropaattinen kipu: lähete kipupoliklinikalle tai neurologian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisti
– vahvan opioidin aloitusharkinta muussa kuin syöpään liittyvässä kivussa: lähete kipupoliklinikalle
– selkäydinstimulaattorihoidon harkinta: lähete kipupoliklinikalle tai neurokirurgian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti

Erityisesti nuoret aikuiset, joilla työkykyä heikentävä kiputila aiheuttaa syrjäytymisvaaran työelämästä, ohjataan kipupoliklinikalle tai monialaiseen lähetearvioon alueellisten hoito-ohjeiden mukaisti

II Etiologialtaan epäselvä kiputila

Jos kipu haittaa potilaan selviytymistä työssä tai jokapäiväisissä askareissa ja perusterveydenhuollon selvitykset eivät ole johtaneet diagnoosiin, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon

– päänsärky tai epäily etiologialtaan epäselvästä neuropaattisesta kivusta tai diagnosoimattomaan neurologiseen sairauteen liittyvästä kivusta: lähete neurologian poliklinikalle
– suun tai kasvojen alueen kipu: lähete suu- ja hammassairauksien, korvatautien tai neurologian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti

Kiputilan syyn ollessa avoin perusterveydenhuollossa tehdyistä tutkimuksista huolimatta potilaan tulisi päästä

– erikoissairaanhoitoon 3 kk kuluessa
– kohtalaisessa kivussa ja 1kk kuluessa vaikeassa kivussa

Hoidon toteutus erikoissairaanhoidossa

Leikkauksen tai vamman hoitovasteen seuranta on hoidon antaneen yksikön vastuulla, mutta jatkoseuranta voidaan porrastaa selkeiden ohjeiden turvin myös perusterveydenhuoltoon.

Leikkauksen ja vamman jälkeiset toipumisongelmat arvioidaan kiireellisinä hoitaneessa yksikössä. Jos siellä ei löydetä syytä tai helpotusta kipuun, joka on kohtalainen tai vaikea, potilas lähetetään kipupoliklinikalle. Jos leikkauksen tai vamman jälkeinen kipu on vaikea, tulisi potilaan päästä kipupoliklinikalle arvioon 1 kk kuluessa, koska näissä tapauksissa kyse on usein neuropaattisesta kivusta tai Crps:stä, joiden viiveetön hoito parantaa ennustetta. Vamman tai leikkauksen jälkeinen kohtalainen kipu pyritään arvioimaan kipupoliklinikalla 3 kk kuluessa.

Erikoissairaanhoidossa monisairaiden ja moniongelmaisten potilaiden kivun hoidon tulee toteutua eri erikoisalojen yhteistyönä niin, että hoidon koordinaatiovastuu on tietyllä yksiköllä ja muut erikoisalat antavat konsultaatioapua. Käytännössä tämä on mahdollista monialaisten lähetekokousten ja joustavien polikliinisten ja osastokonsultaatioiden avulla.

– Lasten kiputiloissa lähete ohjataan lastentautien yksikköön, josta käsin konsultoidaan tarvittaessa muita erikoisaloja
– Vanhusten kiputiloissa lähete ohjataan joko kipupoliklinikalle tai geriatrian poliklinikalle alueellisten hoito-ohjeiden mukaisesti. Erityisesti monisairaiden vanhusten hoidossa eri erikoisalojen yhteistyö on tarpeen ja hoito edellyttää usein vuodeosastohoitoa.
–  Jos kivun vuoksi erikoissairaanhoitoon lähetetyn potilaan diagnostiikka tai hoito edellyttää toisen erikoisalan arviota, pyritään konsultaatio järjestämään vaikeassa kivussa 1 kk:n ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:n kuluessa, jotta hoitokokonaisuus erikoissairaanhoidossa saataisiin toteutumaan kohtuullisessa ajassa.
– Erikoislääkärin kliinisen arvion perusteella pyydetyt kuvantamis- ja neurofysiologiset tutkimukset pyritään järjestämään vaikeassa kivussa 1 kk:n ja kohtalaisessa kivussa 3 kk:n kuluessa; välttämättömät lisätutkimukset eivät saa oleellisesti viivästyttää hoidon suunnittelua ja toteutumista

Lähde: Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki 2010